Aturan Baru OJK, Peserta Bayar 10 Persen Total Klaim Asuransi

REPUBLIKA.CO.ID, JAKARTA -- Otoritas Jasa Keuangan (OJK) menerbitkan aturan baru penyelenggaraan produk asuransi kesehatan. Hal itu mencakup:

1. Kewajiban perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi untuk menyesuaikan fitur produk asuransi kesehatan berupa:

a. Penerapan pembagian risiko (co-payment) berupa porsi pembiayaan kesehatan yang menjadi tanggung jawab pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim rawat jalan atau rawat inap di fasilitas kesehatan, dengan batas maksimum sebesar:

i. Rp 300.000 per pengajuan klaim rawat jalan.

ii. Rp 3.000.000 per pengajuan klaim rawat inap.

b. Coordination of Benefit, yang memungkinkan koordinasi pembiayaan kesehatan apabila pelayanan kesehatan dilakukan sesuai dengan skema JKN yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

Ketentuan tanggung jawab pemegang polis, tertanggung atau peserta paling sedikit sebesar 10 persen dari total pengajuan klaim dimaksudkan untuk mendorong pemanfaatan layanan medis dan layanan obat yang lebih berkualitas. Serta akan mendorong premi asuransi kesehatan yang affordable atau lebih terjangkau karena peningkatan premi dapat dimitigasi dengan lebih baik.

Berdasarkan pengalaman di berbagai negara, termasuk Indonesia, mekanisme co-payment atau deductible akan mendorong peningkatan awareness pemegang polis atau tertanggung dalam memanfaatkan layanan medis yang ditawarkan oleh fasilitas kesehatan.

2. Kewajiban perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi yang menyelenggarakan produk asuransi kesehatan untuk memiliki:

a. Tenaga ahli yang memadai, termasuk tenaga medis dengan kualifikasi dokter yang berperan untuk melakukan analisis atas tindakan medis dan telaah utilisasi (utilization review).

b. Dewan penasihat medis (medical advisory board).

c. Sistem informasi yang memadai untuk melakukan pertukaran data secara digital dengan fasilitas kesehatan.

Ketiga hal ini dimaksudkan agar perusahaan asuransi, perusahaan asuransi syariah, dan unit syariah pada perusahaan asuransi dapat melakukan analisis terhadap efektivitas layanan medis dan layanan obat yang diberikan oleh fasilitas kesehatan berdaarkan data digital yang dikumpulkan, dan memberi masukan kepada fasilitas kesehatan secara berkala melalui mekanisme Utilization Review.